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DR的平民化路徑---------2006-11-14 中國醫院院長 劉杰

    直接數字化X射線機DR,必將成為現代放射醫學的主力軍。但它的普及應用,還需邁越諸多障礙
             DR (Digital Radiography), 即直接數字化X射線攝影系統,它具有圖像質量清晰、效率高,以及輻射量小于傳統X射線機的優點,被認為是現代放射醫學的主流數字化設備。然而具有100年歷史的、占醫院醫學圖像75%的X射線機,相較于上世紀70年代末才發展起來的CT、MRI、B超等設備,其數字化發展經歷了一個漫長而艱辛的過程。從傳統的拍片機、透視機,到間接數字化的CR,直至DR才徹底實現了醫用X光攝影的直接數字化。
                 DR在實現了其數字化夙愿后,它的使命才剛剛開始。根據DR廣普性的特點,力求向基層大面積普及,確保技術日臻成熟和完善,更多地拓展DR的應用空間成為DR廠商下一階段征戰疆場的路線圖。

               逾越CR筑就的屏障
                   近幾年來,隨著醫院影像數字化的發展,DR的采購量逐年上升,尤其是在華東、華南地區,不但省市級三甲醫院開始逐步購進,地縣醫院也有購置DR的需求。業內資深人士分析,DR已經跨過了市場教育期,進入了成長期。據數字統計,去年以前每10臺普放設備采購中會有1臺是DR,現在則是每10臺中有2~3臺。但與DR銷量增長相伴的是,間接數字化X射線機CR的采購量也同比增長,這在一定程度上同DR形成了競爭。
                   CR 是一種X線間接轉換技術,盡管它也能將圖像進行數字化處理,但它利用IP板作為轉化介質,成像環節相對于DR較多,并不是直接數字化的影像設備,與DR相比存在著不少缺陷。
                   在成像清晰度方面,CR的成像分辨率低、易丟失診斷信息;在輻射劑量方面,由于X線的輻射劑量會隨著IP板使用次數的升高而增加,因此CR的IP板在使用一段時間后,劑量會超標;在運行效率方面,由于CR成像時間較DR長,運行效率相對較低。
                   但是CR也存在著DR暫時難以取代的優勢。 朝陽醫院影像科翟仁友主任對于這兩種設備都有長期使用經驗,他認為兩者會長期共存。他說:“目前醫院對放射科的檢查速度要求很高。在朝陽醫院,每天門診拍片量約為200~300人次。DR 不僅能實現超高清晰度的圖像質量,并且可以做到5~15秒成像,保證高開機率和運轉過程中的高穩定性,其操作也是簡單方便,能加快病人流通。但由于DR設備是固定裝備,不具備CR系統的可移動性,無法在病床邊使用。另一方面,CR的非專用機型可和多臺常規X線攝影機匹配使用,且更適用于復雜部位和體位的X線攝影。事實上,CR和DR系統在相當長的一段時間內將是一對并行發展的系統!
                   目前CR已在DR市場化的道路上設置了無形的屏障。從功能上說,CR的可移動性和具有便攜功能等特點是DR無法近期趕上的。而CR在價格上也占據優勢,盡管目前DR的價格已經開始理性回歸,約為200萬元左右,但CR的市場價基本上在80~120萬元之間。在設備采購過程中,由于CR早于DR出現,應用已相當成熟,較容易產生采購慣性,也不利于DR的推廣。
                   北京寶利康醫學工程公司是加拿大IDC的中國地區總代理,在DR領域打拼了多年。其副總經理顧柏濤坦言:“數字化設備必然取代普通設備,這是無可爭議的趨勢。然而在設備采購中,采購策略和成本因素的影響也是較為明顯的!
                   目前,三級大醫院的采購目標基本上是DR,而二級醫院在有條件購買DR時,會在DR和CR間舉棋不定。顧柏濤建議:“二級醫院在普放設備采購的權衡中,可以遵循一個規則:固定DR可搭配便攜式CR。門診中設置DR,可以提高工作效率,并且較適用于透視與點片攝影及各種造影檢查;CR設置于病房,滿足特殊體位檢查需要。如果醫院已有CR,下一步就應該買DR;如果已有了DR,在考慮移動拍片的需要時,可以采購CR;有些醫院既沒CR,也沒DR的設備時,建議在經濟允許的情況下買DR!鳖櫚貪龔娬{,醫院需明確這兩款設備“相互依存、主次有別”的關系,遵循醫療設備的采購規律。
                   業界普遍的聲音是:DR只有逾越自身功能性的障礙,做到可移動和多功能,并且價格下降到一定的水平,才可能在數字化X射線領域大展鴻圖。否則,在相當長的時間內,DR還不能徹底取代CR。

             技術創新助力DR普及
                   DR的發展和普及在很大程度上受到成本的制約,而價格高居不下的DR最關鍵、最值錢的部件是探測器,因為探測器的質量和感光材料決定了DR的基本技術含量,也把DR系統廠家無形地分為了三級梯隊。
                   在人們的頭腦中,平板探測器應被列為第一梯隊的主打產品,以HOLOGIC、日本島津、KODAK等公司掌握的非晶硒直接轉換探測器和以GE、SIEMENS、PHILIPS等大公司壟斷的熒光晶體(碘化銫、硫酸釓等)/非晶硅間接轉換探測器都屬于此類。由于它們誕生早,市場接受程度比較高。2000年底,GE就在上海市第一人民醫院安裝了中國首臺DR。
                   但是,平板DR探測器也有其缺陷。除了價格高以外,此探測器長期暴露在X線之下,其基底上的納米級微電路會被逐步刻蝕改性,通常2~3年即會造成大面積壞死,因此這類探測器在臨床使用中壽命短,不符合未來DR向基層大面積普及的需要。另一方面,平板是由多個感光模塊拼接而成,而每個感光模塊拼接處有0.3~0.5mm的縫隙,整個探測器填充效率通常只能達到85%,這勢必會造成圖像部分信息丟失。
                   隨著技術的更新和發展,瑞士Swissray公司在1997年推出了第一代基于CCD的DR系統,由于采用了大面陣CCD探測器,整個區域都可采集光電子,不存在盲區。不僅分辨率提高、工作可靠,而且功耗率低、壽命長,圖像無畸變、無灼傷刻效應,克服了平板的諸多缺陷。
                   CCD的采用不僅使探測器壽命大大提高,也使整機的價格大為降低了。據估算,CCD探測器的使用成本僅為平板探測器的10%左右。CCD所表現出的諸多優越性給DR的普及帶來了希望。
                   從市場表現來看,在2002年,Swissray公司的產品已占據了世界DR市場47.7%份額,得到了市場的普遍認可。Swissray連同加拿大IDC
                   等使用CCD技術的公司被稱為DR界的第二梯隊。
                   而處在第三梯隊的廠商數目眾多,技術走向也各有千秋。他們中有以主流平板和CCD探測器OEM起家的國內廠商,在國內市場占有優勢,例如北京萬東醫療裝備股份有限公司;也有擁有自主知識產權,走科技研發路線的開創者,例如以線陣掃描型數字成像系統獨樹一幟的北京航天中興醫療系統有限公司。
                   不管是哪一類廠商,他們都極力推薦各自的產品,力求引導客戶進入自己的技術體系。而醫院在挑選DR系統時,要先研究自己的臨床需求和各類DR系統的技術性能,再結合對投入和產出的分析,做出合理的選擇,避免被廠商牽著鼻子走。DR系統最關鍵的技術性能有以下幾個方面:設備機械結構、影像質量、患者接受劑量、工作效率、綜合成本、影像質量和曝光劑量。必須要綜合考慮這些關鍵因素,才能選購到性價比滿意的DR產品。有些廠商的產品影像質量很好,但機械結構欠佳,會無形中增加很多花費。GE最初進入中國市場時,一臺具有一個平板探測器的DR售價是400萬,而能檢查腹部和胸部的多功能DR,因采用兩塊探測器,價格就高達上千萬。如果采用合理的機械結構設計,完全可以有一塊探測器檢查兩個部位的多功能機,將會大大降低價格。還有一些產品功能性強,但沒有充分考慮患者接受劑量的大小,對于需要長期接受拍片檢查的肺病患者會造成很大傷害。
               
               追隨市場主體的需求
                   我國對DR有需求的醫院, 上至三甲醫院,下達基層醫院。它們已構成了一個巨大的市場群體。然而,目前的現狀表明,國內外廠商大都緊盯高端市場,針對基層醫院的潛在需求還沒有切實可行的市場解決方案。其實,從采購總量上來說,近6萬家基層醫院將會是未來DR市場的主體。6萬家基層醫院每年承擔近兩億人次的X射線檢查,主要用于結核病檢查和診斷、常規健康體檢、門診等。但他們目前仍大量使用傳統X射線機,由于受到人才、設備、技術等因素的影響,圖像質量比大醫院差很多,容易造成誤診和漏診,耽誤病人救治。另外,被普遍使用的傳統X射線機輻射量大,使受檢者受到大劑量X射線的照射,會對人體造成傷害。所以采用先進的DR是解決基層醫院以上問題的有效辦法。但現實困難是,基層醫院每年的資金投入只有幾萬到十幾萬不等,面對這種動輒上百萬的設備,確實捉襟見肘。最近一次衛生部設備招標采購會議上,衛生部委托中國醫學裝備協會遴選適合廣大基層和社區醫院的設備。醫學裝備協會的策略是盡量選擇技術含量高、價格合理的設備,提高基層的初期診斷率。
                   中國醫學裝備協會副秘書長桂福如介紹說:“DR解決了普放70%的影像資料數字化問題,可以進行圖像的處理、存儲與傳輸,這為基層醫院之間和同三級大醫院實現資源共享奠定了基礎。DR技術的普及和使用是實現遠程醫療、網絡會診,縮短發達地區與偏遠山區時間與距離差距,實現診療同步的保障!
                   為此,中國醫學裝備協會曾召集一批國內外知名DR廠商,希望他們能將這種設備的價格降低到基層醫院可以接受的水平,便于大面積普及,但是協議最終未能達成。很顯然,數字醫療器械是一個巨大但又長期被發達國家產品壟斷的市場。要想涉足其中,并具有話語權,必須擁有自主知識產權,否則,價格的控制權永遠掌握在別人的手中。
               
               本土企業艱難前行
                   外資和合資企業現在還是國內醫療器械行業的主力軍,其中KODAK、GE、SIEMENS、PHILIPS等幾大跨國巨頭欲瓜分中國醫療器械市場的意圖相當明顯,我國自主產業的發展面臨著嚴峻的挑戰。
                   “如果沒有掌握核心技術,命運就掌握在別人手里! 深圳朱延齡科技開發有限公司朱巨東董事長說。 做技術設備起家的朱巨東,涉足數字醫療的指導思想是“不能只替別人打工”,因為品牌和知識產權的價值最大。但是據他反映,在介紹自己產品的時候,幾乎所有的本土企業都面臨來自市場的懷疑。在功能相同的情況下,本土醫療設備的采購成本低于國外設備,但是醫院采購方仍然愿意采購國外設備,甚至有的院長還認為選購國外的設備,就不會犯錯誤。朱總坦言,與國外設備相比,我們確實存在很多不足,CCD探測器集成電路和平板探測器等核心器件的制作工藝是一個瓶頸。從我國生產企業的實力及半導體工業的工藝水平來看,目前投資17×17平方英寸的半導體平板探測器生產線所需要的資金是國內相關產業界無法承受的,投入大、周期長、成本昂貴,且工藝不成熟。
                   北京航天中興醫療系統有限公司根據我國現有的工業基礎、工藝水平和資金狀況,選擇了狹縫式X光線掃描和線陣探測器組合的技術路線,來研制直接數字化LDRD-P型X射線機。在國際市場上,線陣探測器價格約為平板探測器的1/10,易于大量推廣普及。目前中興推出了具有低劑量、可靠性高的28萬元國產DR,盡管系統的圖像后處理軟件以及仿真等方面同國際產品存在差距,但必將在解決DR低成本、低劑量、高可靠性的應用中后來居上。
                   不僅如此,針對基層醫院門診量少但布局分布廣的特點,北京航天中興醫療系統有限公司和深圳朱延齡科技開發有限公司都開發了車載DR。這種“流動體檢車”不僅可以解決DR的區域性普及,還提高了設備使用效率和資金利用率。
                   朱巨東董事長也談到國內廠商與國際廠商同場競技時,不僅應注重技術創新,也要能另辟蹊徑,在建立新興營銷模式上想辦法。他認為通過金融租賃的方式在基層普及DR應用,可能是現階段的首選。他說:“中國2005年高端醫療產品的市場規模為520億元,而數字放射攝影系統十分適合中國縣、市級醫院,在所有高端設備中此種設備是比較快能收回成本的,現金流量、收益十分穩定,是中國金融租賃公司競爭的焦點。而且在今后幾年,中央政府將醫療資源的增量優先投入到縣、市級一級醫療機構,許多機構認為此系統風險不大,是可以投資的!
                   朱巨東粗略地統計過,如果按每臺200萬元計算,由于各醫院的工作量不一,但物價局規定的收費標準根據檢查部位不同在40元/次~80元/次之間,因而測算時平均按60元/次、每年按300天計算。這樣,門診量在50人次/天的小醫院可以在30個月收回成本,年收益90萬元。通過這種方式,醫院可以在資金有限的情況下,仍能使用DR設備。
               
               通往全新應用的康莊大道
                   DR在向基層普及的同時,也沒有停止向高技術邁進的腳步。
                   日本島津在今年9月推出了具有直接轉換動態平板探測器的多功能X射線機—Sonialvision  Safire。這是市場上第一款多功能設備,除CT、核磁外,它還集透視、DR、DSA等放射科所有傳統影像設備的功能于一身。這臺機器提供的連續斷層融合功能可以在一次采集圖像后得到多層面的斷層圖像,并且具有低放射劑量的特點。它不僅能在一定程度取代64層CT,還可以為肺癌篩查等人群普查提供更清晰的圖像,從而開創全新的人群普查思路。
                   從目前的資料顯示,肺癌常規的早期診斷方法是胸片,但是胸片有很多不理想的地方,很多醫院采用的替代方法是多層CT?陀^地說,多層CT存在放射劑量高、費用高的問題,因此普及起來具有一定的困難。這臺機器正好彌補了CT的這些不足,更加有利的是它的空間分辨率比CT還高。技術的完善和進步,將不斷拉近高端設備和平民化應用的距離,DR在未來放射醫學的全新應用也許離我們并不遙遠。          

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